Inhaltsverzeichnis:

1. Einführung - Gebärmutterhalskrebs
2. Klinische Stadieneinteilung von Gebärmutterhalskrebs nach FIGO
3. Diagnose von Gebärmutterhalskrebs
4. Klassifizierung von Gebärmutterhalsläsionen nach FIGO

Einführung - Gebärmutterhalskrebs

In Polen ist Gebärmutterhalskrebs die zweithäufigste Krebsart nach Brustkrebs. Er macht 10,7% aller bei Frauen diagnostizierten bösartigen Neoplasien aus. Die epitheliale Dysplasie des Gebärmutterhalses wird bei Frauen ab einem Alter von 28 Jahren diagnostiziert, das Carcinoma in situ im Alter von 35 Jahren. Obwohl das invasive Karzinom am häufigsten bei Frauen in den 40er Jahren und das fortgeschrittene invasive Karzinom bei Frauen in den 50er und 60er Jahren gefunden wird, wurden in letzter Zeit auch fortgeschrittene Formen von Gebärmutterhalskrebs bei Frauen unter 35 Jahren und nicht selten bei schwangeren Frauen (ca. 1%) festgestellt.

Zu den Faktoren, die das Auftreten und die Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs beeinflussen, gehören:

• schlechte soziale Bedingungen
• schlechte Hygiene der Frauen und ihrer Partner
• hohe Anzahl von Geburten, insbesondere in jungen Jahren
• frühes Sexualleben und häufiger Geschlechtsverkehr mit verschiedenen Partnern (4-mal häufiger bei Prostituierten).

In der überwältigenden Zahl der Fälle von Ca in situ (KIS) und in fast allen Fällen von invasivem Karzinom wurden Teile des Genoms von HPV 18, HPV 16 und HPV 31 und anderer Viren in den Zellen gefunden. Eine plausible Theorie besagt, dass die DNS von HPV, die das Onkogen E 6 oder E 7 besitzt, an die Anti-Krebs-Suppressoren P 35 bindet und diese zerstört. Als weitere Faktoren werden eine Infektion mit dem Herpes-Virus (HSV Typ 2), Rauchen, eine HIV-Infektion und die Einnahme von östrogenhaltigen Ovulationshemmern diskutiert.

Die ersten Symptome, die der Patientin auffallen, sind Blutungen, die nicht mit dem Menstruationszyklus zusammenhängen, und gelblicher Ausfluss. Manchmal ist der Ausfluss durch Blut gefärbt (so genannte Kontaktverletzungen), z.B. nach dem Geschlechtsverkehr oder einer gynäkologischen Untersuchung. Andere Symptome stehen im Zusammenhang mit der Infiltration des umliegenden Gewebes und der Entwicklung des Tumorprozesses (z.B. Druck auf den Harnleiter ist die Ursache einer Hydronephrose) und sind auf Metastasen zurückzuführen und nicht charakteristisch für Gebärmutterhalskrebs.

Gebärmutterhalskrebs, Foto: panthermedia

Klinische Einteilung des Stadiums von Gebärmutterhalskrebs nach FIGO

Stadium der Entwicklung	Merkmale des Stadiums von Gebärmutterhalskrebs
0	ca in situ (präinvasives Karzinom) -> Läsion entwickelt sich innerhalb des Epithels, ohne die darunter liegende Membran zu durchdringen
I	Krebs streng auf den Gebärmutterhals begrenzt
Ia	präklinische Läsion, die nur durch eine mikroskopische Untersuchung diagnostiziert wird
Ia1	beginnende Invasion, wenn die Tiefe der Infiltration nicht mehr als 3 mm beträgt
Ia2	Infiltrationstiefe größer als 5 mm und Durchmesser der Fläche an der breitesten Stelle nicht größer als 7 mm
Ib	Läsion größer als Grad Ia2, klinisch sichtbar oder nicht (okkultes Karzinom)*; und schließt eine Form von Karzinom ein, die sich im Gebärmutterhalskanal entwickelt.
II	Karzinom, das sich auf die Parametrien ausbreitet (aber nicht die Beckenwände erreicht) und/oder auf die Vagina
IIa	infiltriert die Vagina, ohne das untere Drittel zu erreichen
IIb	Infiltriert das Parametrium, erreicht aber nicht den Beckenknochen (mit oder ohne Infiltration der Vagina)
III	Der Tumor infiltriert das Parenchym (erreicht die knöcherne Beckenwand) oder infiltriert die Vagina über ihre gesamte Länge
IIIa	infiltriert nicht die knöchernen Beckenwände, nimmt die gesamte Länge der Vagina ein
IIIb	die Infiltration erreicht die Beckenwände, kann eine Hydronephrose verursachen oder mit einer nicht funktionierenden Niere koexistieren (mit oder ohne vaginale Infiltration)
IV	Der Krebs breitet sich über das Becken hinaus aus oder infiltriert die Schleimhaut der Blase oder des Rektums auf kontinuierliche Weise
IVa	Infiltration von Nachbarorganen
IVb	Fernmetastasen.

* okkultes Karzinom -> invasives latentes Karzinom - durch klinische Untersuchung nicht nachweisbar.

Diagnose von Gebärmutterhalskrebs

Gebärmutterhalskrebs ist ein Tumor, der in einem sehr frühen Stadium entdeckt werden kann und vollständig heilbar ist. Dies gilt jedoch für Frauen, die sich regelmäßig einmal im Jahr einer gynäkologischen Untersuchung unterziehen, bei der ein zytologischer Abstrich und gegebenenfalls eine Kolposkopie durchgeführt wird.

Es ist zu betonen, dass die zytologische Untersuchung als Screening-Methode von höchstem Wert ist. Ein wachsender und infiltrierender Gebärmutterhalskrebs kann nur durch eine makroskopische Untersuchung nachgewiesen werden, wenn sich ein Tumor gebildet hat oder wenn es zu einem Gewebeabbau gekommen ist und sich ein kraterähnliches Geschwür gebildet hat. Die Infiltration der Gebärmutterhalsmuskulatur führt zu einer größeren Kohäsion und Verdickung des Gebärmutterhalses. In diesem Stadium kommt es in mehr als 20% der Fälle zu einer Metastasierung in die Beckenlymphknoten.

Da selbst mikroinvasiver Gebärmutterhalskrebs (Stadium I a) Metastasen bilden kann, muss er radikal behandelt werden. Wenn möglich, sollte die Behandlung von invasivem Krebs kombiniert werden, d.h. mit einer präoperativen Brachytherapie (vorzugsweise mit hohen Dosen - HDR, obwohl die meisten Zentren nicht über HDR-Brachytherapie verfügen, mit MDR- oder LDR-Brachytherapie - mittleren oder niedrigen Dosen), gefolgt von einer radikalen Operation nach der Wertheim-Meigs-Methode. Wenn der Histopathologe im postoperativen Material Metastasen findet, ist auch eine postoperative Teleradiotherapie möglich.

Wenn wir bei einer jungen Frau eine radikale Operation durchführen, ist es möglich, die Eierstöcke zu belassen, nachdem bei der intraoperativen histopathologischen Untersuchung das Vorhandensein von Metastasen in den Eierstöcken ausgeschlossen wurde. Metastasen in den Eierstöcken treten in 0,5 % der operierten Fälle auf, wobei es sich in den meisten Fällen um Metastasen eines Adenokarzinoms handelt. Die linken Eierstöcke werden nach Markierung der unteren und oberen Pole mit Titanclips in den Bereich der unteren Nierenpole transponiert. Die Transposition der so markierten Eierstöcke ermöglicht es den Onkologen, nach Abschirmung der Eierstöcke eine postoperative Bestrahlung des kleinen Beckens durchzuführen.

Es werden auch Versuche unternommen, fortgeschrittene Formen von Gebärmutterhalskrebs mit Chemotherapie (Cisplatin und Carboplatin) und kombinierter Chemotherapie und Bestrahlung zu behandeln. Die Remissionsraten sind jedoch gering und ihre Dauer ist sehr kurz.

Klassifizierung von Gebärmutterhalsläsionen nach FIGO

Intraepitheliale Neoplasie des Gebärmutterhalses

KIN - zervikale intraepitheliale Neoplasie

• Dysplasia minoris gradus -> KIN I
• Dysplasia mediocris gradus -> KIN II
• Dysplasia maioris gradus -> KIN III

Infiltrierende invasive Karzinome

Präklinische Läsionen:

• Erstinvasion (invasio incipiens punctata et superficialis) -> Ia1
• Mikrokarzinom -> Ia2

Invasives Plattenepithelkarzinom (Carcinoma planoepitheliale invasivum)

Macht 90% aller Karzinome im klinischen Stadium aus (ohne präklinische Läsionen). Je nach dem Grad der Differenzierung werden sie unterteilt in:

• gut differenzierte Karzinome - G1
• mittel-differenzierte Karzinome - G2
• Gering differenzierte Karzinome - G 3

Je mehr das Karzinom dem para- oder epidermalen Epithel ähnelt, desto reifer ist es, während ein Karzinom aus Zellen, die der Basalschicht ähneln, das am wenigsten reife Karzinom ist.

Adenokarzinom

Macht 5% aller Krebserkrankungen im klinischen Stadium aus (ohne präklinische Läsionen). Es gibt mehrere histologische Typen:

• Schleimzellkarzinom (adenocarcimona mucocellulare) -> zervikale (ca mucocervicale) und intestinale (ca mucointestinale) Formen.
• Adenokarzinom des Endometriums (Adenokarzinom endometrioides)
• Klarzelliges Adenokarzinom (Adenokarzinom clerocellullare) -> am häufigsten bei Mädchen und jungen Frauen, die Diethylstilbestrol ausgesetzt waren.
• Papilläres seröses Adenokarzinom (Adenokarzinom serosum papillare) -> histologisch ähnelt es dem serösen Karzinom des Eierstocks. Es ist durch eine hohe Bösartigkeit gekennzeichnet.
• undifferenziertes Karzinom (carcinoma solidum, carcinoma non differente)
• gemischtes adenosquamöses Karzinom (carcinoma adenosquamosus, carcinoma mixtum)
• metastasierendes Karzinom

Andere Krebsarten des Gebärmutterhalses

• Sarkom
• Lymphom,
• Melanom malignum.