Positionspapier des nationalen Beraterteams für Kinder- und Jugendpsychiatrie zur umfassenden Behandlung (einschließlich Psychotherapie) der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) und der hyperkinetischen Störung.
- Einführung
Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung ist eine der am häufigsten diagnostizierten Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Den Ergebnissen epidemiologischer Studien zufolge liegt die Prävalenz bei 3 bis 5 % der allgemeinen Bevölkerung im Schulalter (nach den DS-IV-Kriterien), während die Übernahme der ICD 10 I-Kriterien (Diagnose Hyperkinetische Störung) die Prävalenz auf 0,5-1,5 % reduziert. Die am häufigsten wegen ADHS behandelten Kinder sind zwischen 6 und 9 Jahre alt. Dieses Alter ist kein Zufall, denn in diesem Alter wird das Kind eingeschult und die Probleme, die sich aus den axialen Symptomen der hyperkinetischen Störung (Aufmerksamkeitsdefizitstörung, Hyperaktivität, Impulsivität) ergeben, verhindern, dass das Kind im Bildungssystem funktioniert.
Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung gilt als eine Störung, die den Lebensweg unterbricht. Hyperaktive Menschen brechen die Schule früher ab als ihre Altersgenossen, erhalten eine schlechtere Ausbildung und kommen eher mit dem Gesetz in Konflikt.
In Polen umfasst die Liste der erstattungsfähigen Arzneimittel Präparate, die für die pharmakologische Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung im Rahmen eines umfassenden Behandlungsprogramms (einschließlich Psychotherapie) eingesetzt werden. Diese Erstattungsregelung hat zahlreiche Fragen hinsichtlich der Definition einer umfassenden Behandlung und insbesondere der Rolle der Psychotherapie, ihrer Art, Dauer, des Ortes und der Qualifikation des Personals, das die Psychotherapie durchführt, aufgeworfen.
- Diagnose
Um ein Kind mit einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung umfassend zu behandeln, sollte immer bedacht werden, dass Diagnose und Differentialdiagnose von wesentlicher Bedeutung sind und die Therapieplanung ohne eine gesicherte Diagnose nicht erfolgen kann. Die Diagnose sollte auf den Kriterien von DS-IV und ICD-10 oder neueren Diagnosesystemen beruhen, sofern diese entwickelt wurden. Eine Diagnose kann auf der Grundlage von Informationen aus mindestens drei Quellen gestellt werden: einem Gespräch mit den Eltern (Betreuern), einer Untersuchung des Kindes selbst und Informationen aus der Schule oder dem Kindergarten. Ein notwendiger Bestandteil der Diagnose ist eine psychologische Untersuchung des Kindes, bei der die intellektuellen Fähigkeiten und spezifischen Lernschwächen des Kindes beurteilt werden.
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- Bestandteile einer umfassenden Behandlung
- Psychoedukation
Aufklärung und Beratung sind ein wesentliches Element einer umfassenden Behandlung, ohne die sowohl Psychotherapie als auch Pharmakotherapie nicht möglich sind. Sie bilden die Grundlage der Behandlung. Die Beratung sollte Informationen über die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung/Hyperkinetische Störung vermitteln und dabei besonderes Augenmerk auf Symptome, Ätiologie, Verlauf, Prognose und Behandlungsmöglichkeiten legen. Die Psychoedukation sollte auf die Symptome des Patienten eingehen und das spezifische Bild des Kindes von der Störung und die daraus resultierenden individuellen Bedürfnisse erläutern. Sie sollte auch grundlegende Strategien für den Umgang mit den Symptomen des Kindes enthalten:
- Verringerung der Menge an ablenkenden Reizen in der Umgebung,
- Anpassung der Arbeitszeiten an die Fähigkeiten des Kindes,
- Aufgaben planen,
- Risiken vorhersehen.
Die Psychoedukation bezieht Eltern, Betreuer, das Schulsystem und das Kind selbst mit ein. Die Eltern sollten mindestens einmal alle sechs Monate die Möglichkeit zu therapeutischen Gesprächen erhalten, in denen sie Unterstützung erhalten und Probleme im Zusammenhang mit ihrem Kind besprechen können.
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Schullehrer und Erzieher sollten Hilfe und Beratung erhalten, um mit dem Verhalten ihres Kindes in der Schule oder im Klassenzimmer umzugehen. Dies kann in Form eines schriftlichen Gutachtens mit Empfehlungen zum Umgang mit dem Kind geschehen oder in Form einer systematischen Schulung, die im Rahmen des Gesundheitssystems, der psychologisch-pädagogischen Beratungsstelle oder durch einen Schulpsychologen oder Pädagogen (sofern sie entsprechend ausgebildet sind) angeboten wird. Die wichtigsten Interventionen, die in der Schule notwendig zu sein scheinen, sind die Änderung der Struktur des Unterrichts und der Anforderungen an den Schüler (z.B. Sitzplatz in der Nähe des Lehrers, Verkürzung der Aufgaben, Abwechslung der Aktivitäten im Klassenzimmer durch körperliche Betätigung) und die Identifizierung von Problemsituationen und des damit verbundenen Verhaltens des Schülers.
Bei Kindern ist es wichtig, dass sie über die Diagnose und die damit verbundenen Symptome informiert werden und lernen, ihr Verhalten zu beobachten und damit umzugehen; bei Jugendlichen ist dies besonders wichtig.
- Elemente der verhaltenstherapeutischen Psychotherapie
Die Arbeit mit den Eltern in Form von Elterncoaching oder verhaltenstherapeutischen Interventionen innerhalb der Familie sind Methoden, die sich bei der Behandlung von ADHS, hyperkinetischen Störungen und oppositionellem Trotzverhalten als wirksam erwiesen haben.
Verhaltensinterventionen in der Familie können vom behandelnden Arzt in Therapiebesuchen oder individuellen Psychotherapiesitzungen, von einem Psychologen in psychologischer Beratung oder individuellen Therapiesitzungen sowie in der Gruppentherapie als Elterncoaching durchgeführt werden. Verhaltensinterventionen können auch in anderen medizinischen oder nicht-medizinischen Einrichtungen durchgeführt werden (z.B. psychologisch-pädagogische Beratungsstellen, Familienhilfezentren auf Bezirksebene, NROs), sofern diese über qualifiziertes Personal verfügen. Die Durchführung von Verhaltensinterventionen erfordert keine vollständige psychotherapeutische Ausbildung und kann von einem Psychologen, einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie oder einem Psychiater (auch von Personen, die beide Fachrichtungen absolvieren) und anderen Personen durchgeführt werden, sofern sie eine andere Ausbildung abgeschlossen haben (Pädagogen, Ergotherapeuten). Informationen über die Durchführung von Verhaltenstherapien oder Elterntraining oder Familientherapie, wenn diese in einer anderen Einrichtung durchgeführt werden, sollten in die Krankenakte aufgenommen werden.
Zu den grundlegenden Techniken, die während einer Verhaltenstherapie empfohlen werden, gehören:
- positive Aufmerksamkeit für gewünschtes Verhalten und Compliance,
- Befehle effektiver erteilen
- das Ziehen negativer Konsequenzen, wenn problematisches Verhalten auftritt.
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Der Therapeut hat auch die Aufgabe, den Eltern zu helfen, bestimmte Problemsituationen zu erkennen und geeignete Techniken auszuwählen. In Familien von Kindern mit ADHS kommt es häufig vor, dass Strafen für unerwünschtes Verhalten und Belohnungen für erwünschtes Verhalten uneinheitlich eingesetzt werden. Wenn negative Verhaltensweisen in der Eltern-Kind-Beziehung überwiegen, sollten die elterlichen Fähigkeiten während der Therapiesitzungen erweitert werden. Den Eltern sollte beigebracht werden, auf angemessene Weise Befehle zu erteilen und Regeln aufzustellen (z.B. Blickkontakt mit dem Kind zu halten, nur wenige Befehle auf einmal zu geben, Befehle ohne Verneinung zu formulieren) und positive Aufmerksamkeit zu geben, wenn das Kind die Regeln befolgt. Token-Systeme können verwendet werden, um angemessenes Verhalten zu verstärken. Im Rahmen von Verhaltensinterventionen sollte gemeinsam mit den Eltern ein System negativer Konsequenzen eingeführt werden, das dem Fehlverhalten angemessen ist. In Fällen von offenkundiger Dysfunktion im Familiensystem sollte der Durchführung von Verhaltensinterventionen eine Familientherapie vorausgehen, und es ist möglich, Verhaltensinterventionen als Teil der Familientherapie durchzuführen.
