Behandlung von Bluthochdruck
Die Auswahl eines geeigneten blutdrucksenkenden Medikaments für Früh- und Neugeborene mit nt wirft viele Probleme und Unsicherheiten auf. Die Dilemmata ergeben sich aus der Notwendigkeit einer sorgfältigen Abwägung von Nutzen und Schaden sowohl des Potenzials für die Entwicklung von Organkomplikationen bei unbehandeltem nt als auch des Potenzials für Nebenwirkungen des verwendeten Medikaments. Das allgemeine Prinzip der hypotensiven Therapie in dieser Altersgruppe läuft darauf hinaus, die Behandlung unter streng definierten Umständen einzuleiten, nachdem zuvor iatrogene Ursachen für einen erhöhten Blutdruck (Schmerzen, inotrope Medikamente, Leitfähigkeit) ausgeschlossen wurden.

Die sicherste Behandlung ist die intravenöse Verabreichung von kurz wirksamen Medikamenten (Tabelle 6). Auf diese Weise lässt sich der Blutdruck am besten kontrollieren und das Risiko einer plötzlichen unkontrollierten Hypotonie verringern, die in der Folge zu Störungen der ZNS-Durchblutung führen kann, insbesondere bei Frühgeborenen, bei denen die Mechanismen der Autoregulation des zerebralen Blutflusses noch nicht vollständig entwickelt sind. Obwohl die sicherste Form der Medikamentenverabreichung die langsame intravenöse Infusion ist, scheint die Bolusverabreichung von Medikamenten bei einigen Neugeborenen wirksam und gerechtfertigt zu sein. Die orale hypotensive Therapie ist Neugeborenen in gutem Allgemeinzustand vorbehalten, die zuvor mit intravenösen Medikamenten behandelt wurden (Tabelle 7).

Da es keine randomisierten Langzeitstudien gibt, in denen die Wirksamkeit einer hypotensiven Behandlung in der jüngsten Altersgruppe untersucht wurde, beruhen die meisten Expertenempfehlungen auf klinischen Beobachtungen. Diesen Empfehlungen zufolge sollte bei einem asymptomatischen Neugeborenen mit Blutdruckwerten zwischen der 95. und 99. Perzentile keine Behandlung eingeleitet werden. Feld und Waz empfehlen die Einleitung einer hypotensiven Behandlung, wenn die Blutdruckwerte über der 99. Perzentile liegen oder wenn Organkomplikationen bei Blutdruckwerten über der 95. Es bestehen jedoch keine Zweifel an der sofortigen Einleitung einer Behandlung bei schwerem Bluthochdruck, der die für ein bestimmtes Alter erwarteten Werte um 30% überschreitet. Während bei älteren Kindern die Leitlinien im Task Force Report 4 und die Empfehlungen der European Society of Hypertension die Indikationen für den Beginn einer antihypertensiven Behandlung klar definiert haben (Hypertonie zweiten Grades, symptomatischer Bluthochdruck, Vorliegen von Organschäden), funktionieren diese Empfehlungen in den jüngsten Altersgruppen nicht gut. Dies liegt an der Schwierigkeit, den Schweregrad des Bluthochdrucks bei Neugeborenen zu klassifizieren, sowie an der Schwierigkeit, die Ausgangsmarker für Organschäden zu beurteilen (siehe oben).

Ein weiteres Problem bei der blutdrucksenkenden Therapie bei Neugeborenen ist die Tatsache, dass viele blutdrucksenkende Medikamente, die bei Erwachsenen üblich sind, nicht für die jüngsten Altersgruppen zugelassen sind und es nur wenige Berichte über ihre Wirksamkeit bei den Jüngsten gibt. Die allgemeine Faustregel für die Pharmakotherapie bei Neugeborenen und Säuglingen besteht darin, das Medikament entsprechend der möglichen Ätiologie von nt und Begleiterkrankungen auszuwählen und die Behandlung mit der niedrigstmöglichen Dosis des Medikaments zu beginnen.

Diuretika zur Behandlung von nt bei Neugeborenen sind von begrenztem Nutzen, der sich auf Bedingungen mit Leitfähigkeit beschränkt. Schleifendiuretika (Furosemid), die in allmählich titrierten Dosen verwendet werden, sind die Medikamente der Wahl bei Hyponatriämie-Hypertonie-Syndrom. In anderen Situationen, insbesondere in Kombination mit anderen Medikamenten, können sie eine unkontrollierte Hypotonie verursachen.
Betablocker, darunter Propranolol, zeigen einen großen Nutzen und relativ wenige Nebenwirkungen. Aufgrund der zusätzlichen blockierenden Wirkung auf den Alpha-Rezeptor und der Möglichkeit der intravenösen Verabreichung scheint Labetalol jedoch eine wesentlich bessere Alternative zu sein.
Studien von Flynn und anderen Autoren haben die Wirksamkeit einer intravenösen Therapie mit Kalziumkanalblockern in dieser Altersgruppe gezeigt. Unter diesen ist Nicardipin das am häufigsten verwendete Medikament, und unter den Medikamenten in oraler Form sind es Nifedipin und Amlodipin. Da diese Medikamente die Gefäßmuskulatur stark entspannen und den peripheren Widerstand verringern, haben sie das Potenzial, die Autoregulation des zerebralen Blutflusses aufzuheben und die Blutung in das ZNS und den Gastrointestinaltrakt zu erhöhen. Es ist wichtig, die schnelle und unvorhersehbare Wirkung von Nifedipin in Tropfenform zu bedenken, das in dieser Form nicht verwendet werden sollte. Daher werden jetzt zunehmend orale Formen von Amlodipin verwendet.

Es gibt auch Berichte über die Wirksamkeit von Esmolol, Labetalol und Natriumnitroprussid.

Unter den Arzneimitteln, die das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAASS) blockieren, sind orales Captopril und intravenöses Enalaprilat die am häufigsten verwendeten. Bei der Verwendung von konvertierenden Enzyminhibitoren muss jedoch darauf geachtet werden, dass sie eine schwer zu kontrollierende Hypotonie hervorrufen können, insbesondere bei intravenöser Verabreichung. Captopril ist jedoch der einzige orale Blocker des Reninsystems, der für die Anwendung bei Neugeborenen zugelassen ist. Daher wird er in erster Linie bei schweren reninabhängigen nt eingesetzt, z.B. bei einseitiger Nierenarterienstenose, wenn die Nephrektomie das Ziel der Behandlung ist, bei Patienten mit Aortenkoarktation in der postoperativen Phase und bei Kindern mit reninabhängigen nt. Ein weiteres großes Problem bei der breiteren Anwendung von RAASS-Blockern sind die relativ begrenzten Daten über die Auswirkungen der RAASS-Blockade bei Neugeborenen und Frühgeborenen auf die Reifung und die Nierenfunktion. Die vereinzelten Berichte, die zwar die blutdrucksenkende Wirkung dieser Medikamentengruppe belegen, gleichzeitig aber auch das Potenzial für eine Störung der postnatalen Nierenreifung aufzeigen, erscheinen besorgniserregend. Nach Expertenmeinung sollten konvertierende Enzyminhibitoren, wenn möglich, nicht vor der 44. Eine weitere beschriebene Komplikation von Konversionsenzymhemmern ist akutes Nierenversagen, insbesondere nach intravenöser Verabreichung von Enalaprilat. Dies hängt zum einen mit der Abhängigkeit des Nierenflusses bei Neugeborenen und Frühgeborenen von RAASS und zum anderen mit der Wirkung von RAASS auf die Nierenreifung zusammen.

Da nt bei Neugeborenen sekundär ist, ist eine chirurgische Behandlung wichtig. Dies gilt sowohl für Nieren- und Bauchtumore als auch für vaskuläre Pathologien. Im Falle einer Koarktation der Aorta und eines mittleren Aortensyndroms sind rekonstruktive Verfahren, sowohl chirurgische als auch perkutane Vasodilatation, von größter Bedeutung. Bei der Behandlung der Nierenvenenthrombose, die zu einer Nierennekrose führt, kann im Allgemeinen mit einer pharmakologischen Ad-hoc-Behandlung eine Normotonie erreicht werden, während bei anhaltender Niereninsuffizienz die Nephrektomie die endgültige Behandlung darstellt. Aufgrund des geringen Durchmessers der Gefäße ist die Nephrektomie auch die häufigste Behandlung für eine durch eine Nierenarterienstenose verursachte nt.

Bewertung der Wirksamkeit der hypotensiven Behandlung

Aufgrund des relativ hohen Risikos unerwünschter Wirkungen einer hypotensiven Pharmakotherapie bei Neugeborenen sowie des Risikos akuter oder entfernter Komplikationen, die aus einer verzögerten Behandlung resultieren, sollten bei der Einleitung einer hypotensiven Behandlung und der Bewertung ihrer Wirksamkeit klar definierte Bewertungspunkte verwendet werden. Wie bei älteren Kindern gehören zu den Kriterien für die Wirksamkeit der Behandlung die blutdrucksenkende Wirkung, die Rückbildung von Organschäden, die Beseitigung der zugrundeliegenden Ursache von nt und das konsequente Erreichen einer Normotonie mit der Möglichkeit, die blutdrucksenkenden Medikamente abzusetzen. Die von Peterson et al. vorgelegten Daten zeigen, dass bei Neugeborenen mit nt, die mit einer blutdrucksenkenden Behandlung und einer ursächlichen Behandlung (in der Regel einer Operation) begonnen werden, die Organschäden relativ schnell zurückgehen. Bei Neugeborenen mit hypertensiver Kardiomyopathie, die entweder eine kausale Behandlung oder eine wirksame hypotensive Behandlung erhielten, wurde bei 62-100% der Patienten bereits 8-9 Tage nach der Behandlung eine Normalisierung der linksventrikulären Funktion festgestellt.

Prognose

Da in den meisten Fällen von Neugeborenen-NT eine kausale (chirurgische) Behandlung möglich ist, ist die kurzfristige Prognose bei dieser Patientengruppe in der Regel gut und hängt von der Hauptdiagnose ab. Nur in einer begrenzten Anzahl von Fällen kann nt bis ins spätere Leben fortbestehen und eine kontinuierliche hypotensive Behandlung erfordern. Dazu gehören z.B. Fälle von nt im Rahmen einer Koarktation der Aorta, bei denen selbst eine frühzeitige chirurgische Behandlung das Risiko, dass sich nt im späteren Leben manifestiert, nicht vollständig ausschließt, und angeborene Fehlbildungen der Harnwege, bei denen die Nephronmasse reduziert ist und sich Jahre später eine chronische Nierenerkrankung entwickeln kann. Eine weitere Belastung, die das Risiko für die Entwicklung von nt in der Zukunft erhöht, sind Komplikationen der Frühgeburtlichkeit und der intrauterinen Dystrophie, die mit einer angeborenen reduzierten Nephronmasse einhergehen, eine Auswirkung der perinatalen Programmierung und der schnellen Gewichtszunahme.